Factores asociados a coledocolitiasis en pacientes con colelitiasis sintomática

Abstract

Introducción: la coledocolitiasis puede ser sospechada preoperatoriamente mediante datos clínicos, exámenes de laboratorio y estudios de imagen, el riesgo estimado se puede obtener utilizando los lineamientos de la Sociedad Americana de Endoscopia Gastrointestinal (ASGE), sin embargo estos lineamientos fueron desarrollados basados en decisiones de expertos extrapolados de diferentes estudios. Por lo que conocer los factores asociados a coledocolitiasis nos puede ayudar a evaluar los lineamientos actuales. Objetivo: conocer los factores asociados a coledocolitiasis en pacientes con colelitiasis sintomática. Material y Métodos: se realizó un estudio de cohorte, prospectivo, observacional del 1 de enero de 2015 al 31 de agosto de 2016, que incluyó pacientes mayores de 15 años con diagnóstico de colelitiasis sintomática y presencia de al menos un factor predictor de coledocolitiasis (edad > de 55 años, colangitis clínica, pancreatitis biliar, alteración de las pruebas de función hepática, dilatación del colédoco > 6mm o evidencia de lito en vía biliar por ultrasonido). Todos los pacientes se clasificaron en riesgo moderado o alto de acuerdo a los criterios de ASGE. Se documentaron todos los casos confirmados de coledocolitiasis mediante colangiopancreatografía retrograda endoscópica (CPRE) o exploración de vía biliar (EVB) abierta. Resultados: en el periodo de estudio se incluyeron 364 pacientes con sospecha de coledocolitiasis, con rango de edad de 15 a 94 años y edad media de 49 años, 301 (83%) del sexo femenino. Se confirmó lito en la vía biliar en 124 (34%) pacientes. 212 (58%) tenían riesgo moderado, de estos, en 21 (17%) se confirmó coledocolitiasis y 152 (41%) tuvieron riesgo alto, de los cuales en 103 (83%) se demostró la presencia de lito. La razón de momios (OR) en el análisis bivariado para la colangitis clínica fue de 22.88 y en el análisis multivariado fue de 5.59. La evidencia de lito en colédoco por ultrasonido tuvo un OR de 16.44 y en el análisis multivariado de 7.66. Para la bilirrubina total >4mg/dl el OR fue de 10.78 y de 3.67 en ambos análisis. El OR del diámetro del colédoco mayor de 6mm por ultrasonido fue de 9.65 y de 3.09 también para ambos análisis. Todos los demás factores no mostraron significancia estadística a favor de la coledocolitiasis. Se realizó un modelo de regresión logística utilizando variables continuas en lugar de las categóricas sugeridas por las guías ASGE. El modelo se redujo a las variables que fueron significativas (colangitis clínica, evidencia de lito por ultrasonido, diámetro del colédoco por ultrasonido, bilirrubina total y edad), se selecciono el modelo con menor Aikake Information Criteria (AIC) y se obtuvo un modelo con área bajo la curva (AUC) de 88% cuando se incluyó en el modelo evidencia de lito en colédoco por ultrasonido, se realizó un segundo modelo en el que se excluyeron los pacientes que tuvieron evidencia de lito por ultrasonido y se obtuvo una AUC de 84%. Ambos modelos nos indican una muy buena capacidad para estimar el riesgo de coledocolitiasis. Conclusiones: La estimación de riesgo de coledocolitiasis propuesta por los lineamientos de la ASGE carecen de precisión diagnostica lo que resulta en un sobre uso de CPRE, los predictores muy fuertes como la colangitis y la evidencia de lito por ultrasonido justifica su uso. La bilirrubina puede ser considerada junto con el diámetro del colédoco para mejorar la precisión diagnóstica en una forma continua y no dicotómica. El modelo de regresión logística propuesto puede ser una herramienta que nos aporta una estimación del riesgo de coledocolitiasis mas objetiva, esto podría ayudar a mejorar la utilización de recursos dependiendo su disponibilidad y experiencia local.