Uso de la elastografía en nódulos tiroideos y su correlación con resultado citopatológico para descartar malignidad: revisión del conocimiento actual

Abstract

La presencia de nódulos tiroideos es común en la población general, y su detección ha ido aumentando por el uso extendido de la ecografía . Se estima que la prevalencia de nódulos tiroideos varía entre el 19% y el 67%, pudiendo afectar aproximadamente hasta el 50% de las personas mayores de 40 años . La importancia clínica radica en la necesidad de descartar la presencia de carcinoma tiroideo, el cual se puede encontrar hasta en un 5% a 15% de los casos, variando el sexo, edad y antecedentes como exposición a radiación . En áreas en donde se encuentra deficiencia de yodo, hasta el 5% de las mujeres y el 1% de los hombres pueden presentar nódulos palpables en la tiroides, y estudios con la ecografía han revelado que entre el 19% y el 76% de la población general puede tener nódulos tiroideos.(1)

Tradicionalmente se han descrito algunos parámetros ecográficos, como el hallazgo de microcalcificaciones, que sean hipoecogenicos, irregularidad de sus márgenes y mayor altura que ancho, esto como potenciales indicadores de malignidad. Sin embargo, no se ha podido demostrar mas fiabilidad de estos por si solos para tener mayor certeza de malignidad. Esto subraya la necesidad de una evaluación diagnóstica más precisa y combinada, pudiendo considerar mas características ecográficas así como factores clínicos relevantes. (1) La semiología de las imágenes ecográficas de los nódulos tiroideos se ha enriquecido con el tiempo, teniéndose en cuenta que los signos descritos en modalidades modo B y Doppler tienen una media contribución cuando se consideran individualmente, pero aumentan en especificidad y significado cuando se combinan. (1)

Por esto se plantea la importancia de mejorar los criterios para realizarse una biopsia por aspiración con aguja fina (BAAF), este siendo el método considerado como el más preciso para poder detectar malignidad en nódulos tiroideos. Sin embargo, el uso de la BAAF en todos los casos no es factible esto, debido a que se pueden encontrar limitaciones por recursos, ausencia de personal capacitado y entrenado para realizarlas y a la interpretación ambigua del ultrasonido y su citología. En este sentido, se ha podido

sugerir que la combinación de los hallazgos ecográficos mas el uso de la elastografia podría optimizar la identificación de nódulos de alto riesgo, aunque se necesitan más estudios para que se pueda estandarizar el uso de la elastografía y otras herramientas para la misma finalidad . (1)

La biopsia por aspiración con aguja fina (BAAF) es actualmente el método diagnóstico para poder determinar la malignidad en los nódulos tiroideos. La precisión diagnostica yace en la dependencia de múltiples factores como su cantidad, el tamaño y ubicación de los mismos, así como de la experiencia del personal que realiza el procedimiento. Además, se puede llegar hasta el 25% de los nódulos con diagnostico incierto o muestras insuficientes obtenidos a través de BAAF, pudiendo tener riesgo de malignidad hasta el 35.3% . Dong (2015), su sensibilidad se a reportado de un 60-98% y su especificidad del 50-90%. (2)

Para mejorar la precisión diagnóstica, se han desarrollado técnicas como la imagen de impulso de fuerza de radiación acústica (ARFI, por sus siglas en inglés), esto mide la rigidez de un tejido mediante la velocidad de ondas de corte. Esta tecnología permite analizar la elasticidad de los nódulos benignos de aquellos malignos , pudiéndose obtener resultados prometedores en diversos estudios. Un metaanálisis reciente reportó que el uso de esta herramienta puede llegar a tener una sensibilidad de hasta el 86.3% y especificidad de hasta el 89.5% para poder diferenciar entre nódulos benignos y malignos, pudiendo ser una herramienta mas útil para complementar la ecografía convencional . (1)

Diferentes sistemas de clasificación de riesgo se han estado creando para poder estandarizar la dicotomizacion de los nódulos y mejorar la precisión diagnóstica, reduciendo las biopsias no necesarias. Entre estos sistemas destaca el Thyroid Imaging Reporting and Data System (TI-RADS) del Colegio Americano de Radiología (ACR), que, mediante la categorizacion de las características ecográficas, ayuda a ir dividiendo el riesgo de malignidad de estos nódulos y les proporciona recomendaciones para el adecuado seguimiento y poder realizar tratamiento. (3)

La elastografía es una herramienta emergente en el campo de la imagenología del cuello. La elastografía en tiempo real (RTE, por sus siglas en inglés) mide la dureza del tejido y se va mostrando con un código diferente de color. Se han propuesto algunas escalas de colores (de 3, 4, 5 o 6 colores), el color azul corresponde a tejido duro, mientras que el verde y/o rojo indican tejido blando. Un metanálisis de 2015 reportó que la RTE pudo distinguir malignidad con una sensibilidad del 69% (IC del 95%, 55 a 82%) y una especificidad del 75% (IC del 95%, 42 a 96%). Bardet et al. reportaron una sensibilidad del 85% y una especificidad del 94% utilizando un valor de corte de 65 kPa en 131 nódulos indeterminados con esta tecnica. Sin embargo, estos hallazgos necesitan validación en estudios prospectivos amplios. (4)

En 2005, Lyshchik estudió ex vivo la rigidez de la tiroides y de tumores tiroideos y se encontró una diferencia significativa entre el cáncer papilar (63,3±36,8 kPa) y el tejido sano (10±4,2 kPa) utilizando elastografía por ondas de corte. El estudio identificó un punto de corte de 3,7 entre tumores benignos y los malignos. (5)

Encontramos resultados similares en la elastografía cuasi-estática al estudiar las deformaciones de manera semicuantitativa utilizando el software Q-Lab (Philips US, Bothell, WA, USA). El cálculo de la relación de la pendiente de deformación entre el nódulo y el tejido tiroideo sano adyacente muestra diferencias significativas. Todos los tejidos tumorales diagnosticados con citología y confirmación histológica (tres cánceres papilares, un cáncer medular) presentaron un índice de rigidez significativamente elevado que el de los tumores benignos.(2)

En 2010, el meta-análisis realizado por Bojunga et al. incluyó 639 nódulos. La elastografía cuasi-estática mostró sensibilidad de hasta 92% y especificidad de 90% para el diagnóstico de cáncer de tiroides. (6)

Otros dos estudios también utilizaron parámetros semicuantitativos. El estudio de Cantisani et al. incluyó a 97 pacientes para cirugía tiroidea. Una relación de elasticidad

superior a 2 obtuvo resultados donde se encontró sensibilidad del 97.3%, y especificidad del 91.7%, valor predictivo positivo del 87,8% y valor predictivo negativo del 98,2%. La elastografía tuvo mas sensibilidad y especificidad que los demás signos ecográficos. (7)

Dos artículos ademas informan del rendimiento de la elastografía por ondas de corte. El estudio de Sebag et al. incluyó a 93 pacientes y 39 pacientes control (es decir, 146 nódulos, de los cuales 21 eran cánceres). Un valor umbral de 65 kPa, determinado para maximizar el valor predictivo positivo (PPV), con sensibilidad del 85,2% y una especificidad del 93,9%. El puntaje solo con ecografía tuvo una sensibilidad del 51,9% (con especificidad de 97%), mientras que la ecografía + elastografía tuvo una sensibilidad del 81,5% y una especificidad del 97%. (8)

La elastografía con la técnica ARFI también reportada en el estudio de Bojunga et al. incluyó 158 nódulos de 5 mm en 138 pacientes (21 de los cuales eran malignos), estudios que emplearon tanto la elastografía cuasi-estática como el método ARFI. La velocidad media de las ondas de corte fue de 1,76 m/s, 1,90 m/s y 2,69 m/s para el tejido sano, los nódulos benignos y los cánceres, respectivamente. Hubo una diferencia estadísticamente significativa entre nódulos malignos y el parénquima sano o los nódulos benignos. Por otro lado, la precisión diagnóstica no fue significativamente diferente entre las dos técnicas de elastografía, y la combinación de ambas obtuvo una mejoría de resultados. La verdadera dificultad de la elastografía tiroidea proviene de los carcinomas foliculares, que pueden tener una menor rigidez y no poderse diferenciar de lesiones benignas. (9)